Remplissez en ligne votre questionnaire médical :

La génération du Questionnaire médical Spécial Covid ne sera possible qu'une fois tous les champs obligatoires renseignés.

Identification du patient

Représentant légal

Etat de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique

Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d'apparition

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous


1 Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

Le certificat est téléchargé sur votre appareil.